歯科アポイント帳 — 新患予約専用

初診患者の予約情報 + 問診票チェック項目 | 受付窓口での記入用

日付：年月日（　）　医院名：
受付担当：　カルテ番号：
A. 新患 予約受付リスト
予約日 時間 患者氏名 連絡先 / メール 流入経路 主訴・初診目的・備考
B. 問診票チェック項目（初診時必須確認）
確認項目 済 確認項目 済
問診票記入完了□アレルギー有無確認□
健康保険証 提示確認□既往歴・服薬情報□
マイナ保険証 提示確認□妊娠の有無（女性）□
主訴 / 来院目的 ヒアリング□紹介元の確認（紹介の場合）□
緊急連絡先 取得□個人情報同意書 取得□
レントゲン撮影同意□次回予約取得□
略号例: C=虫歯 / P=歯周 / SC=スケーリング / Ex=抜歯 / Imp=印象 / Endo=根管 / Crown=被せ / Br=ブリッジ / F=フッ素 / Cl=クリーニング / PMTC=プロケア / Wh=ホワイトニング
※ 印刷時: 用紙 A4、向き「縦」、余白 既定で OK
※ 流入経路の記入例: 紹介 / Web / LINE / 看板 / チラシ / 既存患者紹介 等。
※ B 表のチェック項目は受付段階での必須確認事項。完了したら「□ → ■」マーク。 カスタマイズ自由枠: 確認項目を医院運用（自費説明 / 治療同意書 等）に応じて追加・差替え可